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生產安全事故案例

張家港市聚金建材有限公司4·8機械傷害事故調查報告

2022年4月8日23時18分左右，張家港市聚金建材有限公司發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監委、公安局、總工會立即組成張家港市聚金建材有限公司4·8機械傷害事故調查組（以下簡稱：4·8事故調查組）。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，評估了應急處置工作，提出了防范和整改措施，并對有關責任單位及責任人提出了處理建議。現將有關情況報告如下：

一、事故相關情況

（一）事故單位情況

張家港市聚金建材有限公司（以下簡稱聚金建材），成立于2019年05月08日，注冊地張家港市金港鎮袁家橋村嘉鵬路，法定代表人陳海榮，注冊資本100萬元，社會統一信用代碼：91320592MAIYC5EY6T。公司經營范圍：建筑材料，日用百貨，電子產品，工藝品，家具，電線電纜，燈具，衛生潔具購銷，石料加工（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展應景活動）；一般項目：煤炭及制品銷售；燃料煙氣脫硫脫硝裝備購銷；石灰和石膏銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

（二）洗砂機相關情況

事故設備為洗砂機，系聚金建材自制設備，主要部件由上料帶、球磨機、振動篩、滾筒篩、水輪、脫水篩、出料帶等部件組成。

（三）現場勘查情況

洗砂機位于廠區的南側，東西走向，長12米，中間為振動篩、滾筒篩平臺，平臺尺寸長4.1米，寬2.8米，離地高1.9米，滾筒篩在平臺的西側，直徑1.2米，長3.6米，滾筒篩下面為砂石分離水槽，水槽臨邊擋板與滾筒篩有7厘米的間隙，滾筒篩上有少量的血跡，東側有一只雨靴，滾筒篩東側是振動篩，振動篩上水槽，水槽連接球磨機，寬度33厘米，長度2.2米，水槽上有一塊廢鐵板，尺寸長49厘米，寬29厘米。

二、事故經過及事故救援情況

2022年4月8日21時,聚金建材職工和某某、張俊、袁利平三人從事夜班混凝土洗砂作業，其中和某某負責洗砂機，袁利平負責駕駛裝載機，張俊在二層平臺負責壓泥塊作業。

23時18分，和某某從洗砂機北側走到南側，從梯子爬上振動篩和滾筒篩平臺時，左腳卡在滾筒篩底部與砂石分離水槽之間拔不出來，導致受傷流血不止。張俊在壓泥塊二層平臺聽到和某某呼叫后，立即前往施救，但是未施救成功，于是立即關閉電源，呼喊工友李揚和吳培軍等人一起組織施救，工友到達現場后立即報警，119消防救援人員到場后將和某某救出，經120現場醫生確認和某某已當場死亡。

三、事故應急處置評估工作

事故發生后，張俊立即將事故車間總電源斷開，并組織工友施救，李揚向總經理陳海榮進行了報告。吳培軍撥打了110、119、120急救電話，并組織人員進行施救。

接報事故后，我市120指揮中心立即安排第二人民醫院的120車急救。119消防救援人員趕到現場后，將和某某從洗砂機中救出，經120現場醫生確認，和某某已當場死亡。應急、公安、總工會等部門第一時間趕赴事故現場組織事故救援和調查，較好地完成了事故應急處置工作。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成一人死亡。死者和某某，男，1971年8月生，陜西省延安市黃陵縣人。事故直接經濟損失106萬元。

五、單位部門監管履職情況

張家港市后塍街道與所屬袁家橋村簽訂了2021年、2022年安全生產目標管理責任書，袁家橋村與聚金建材簽訂了2021年、2022年安全生產目標管理責任書。2021年12月9日，張家港市后塍街道對聚金建材開展安全生產檢查，2021年7月10日，10月18日，12月9日，袁家橋村對聚金建材開展安全生產檢查，2022年3月14日，袁家橋村對聚金建材開展安全生產檢查，對企業安全生產責任落實、隱患自查自糾、員工教育培訓等逐一督促。

六、事故原因分析及事故性質

（一）事故直接原因

作業人員安全意識缺乏，冒險進入設備旋轉區域附近，期間左腳不慎卷入設備，直接導致事故發生。

（二）事故間接原因

聚金建材未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；未制定洗砂機操作規程，未對從業人員開展安全生產教育和培訓；事故隱患排查治理工作開展不力，作業場所未設置安全警示標志。

（三）事故性質

經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

七、事故責任分析及處理意見

1.和某某安全意識淡薄，冒險靠近設備旋轉部位，不慎左腳卷入滾筒篩，和某某對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，免于追究其責任。

2.聚金建材，未在作業場所設置安全警示標志，未對從業人員開展安全生產教育和培訓，作業人員對作業存在的危險因素、防范措施認識不足。聚金公司對該起事故負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。

3.聚金公司總經理陳海榮，履行安全生產管理職責不到位，未組織制定洗砂機操作規程，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患。陳海榮對事故發生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規的規定，對其實施行政處罰。

八、事故防范和整改措施

1.聚金建材要深刻吸取事故教訓，認真落實安全生產主體責任，加強對對從業人員加強安全教育和培訓，不斷提高從業人員的安全作業技能和自我防范意識，健全安全操作規程，加強事故隱患排查治理工作，建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，落實管控措施，加強作業現場的安全管理，作業場所設置安全警示標志，深入開展群眾性勞動保護。

2、張家港市后塍街道、袁家橋村必須嚴格落實屬地監管責任，將此次事故通報給轄區的生產經營單位，督促企業認真吸取事故教訓，落實企業安全生產主體責任，做好教育培訓、隱患排查、應急演練等基礎工作，防止類似事故的發生。

4·8事故調查組

2022年6月1日

來源：張家港市政府網

編輯：唐軍

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